入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况内容包括姓名,性别,年龄,民族,婚姻状况,出生地,职业,入院日起,记录日期,病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
(三)现病史是指本次疾病的发生,演变,诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况,主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状,发病后诊疗经过及结果,睡眠,饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系,但仍需的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康情况,疾病史,传染史,预防接种史,手术外伤史,输血史,过敏史等。
(五)个人史,婚姻史,女性患者的月经史,家族史,生育史。
(六)体格检查应按系统循序进行书写。内容包括体温,脉搏,呼吸,血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(干、皮等),直肠、肛门,外生殖器、脊柱,四肢,神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八)辅助检查指入院前所做得与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期,如需在其它医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。
(九)初步诊断是指经医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。
(十)书写入院记录的医师签名。
病历服务:
病假条、CT/B超检查报告、怀孕证明、诊断证明、各项病例单据;
病历单、诊断证明书、疾病处理意见书(病假条);
门诊/住院缴费票据、用药费用明细清单等。
现在生活中工作压力渐渐的变大,很多人经常会因为不注重身体健康而导致生病,我们都知道生病是需要请假的,如果请假的时间过长还要到医院开个证明。
上班族在工作岗位中的确需要请病假,那么就要到正规医院找当时的就诊医生出具就诊证明书。具体医院看单位人事的规定。病假证明中要包括患者姓名、病情、和就诊天数等,并且需要就诊医生签字和医院盖章。
医学诊断证明内容主要包括患者姓名、性别、年龄,临床诊断、诊疗建议等。 此外,医疗机构出具的出生、死亡等证明文件也属于医学诊断证明。
具体要求: 诊断证明书必须由主治医师以上医师签字,再有医院有关部门审核盖章后生效。出具诊断证明书的医生应对所作出的诊断负法律责任。
做B超检查前注意事项:
1.心脏超声:应休息片刻后脱鞋平卧于检查床上,解开上衣钮扣,暴露胸部,让医生检查。
2.消化系超声:探测易受消化道气体干扰的深部器官时,需空腹检查或作严格的肠道准备。如腹腔的肝、胆、胰的探测前3日禁食牛奶、豆制品、糖类等易于发酵产气食物,检查前1天晚吃清淡饮食,当天需空腹禁食、禁水。病人如同时要作胃肠、胆道X线造影及胃镜检查时,超声波检查应在X线造影前进行,或在上述造影3天后进行。
3.妇科检查:如检查盆腔的子宫及其附件、膀胱、等脏器时,检查前需保留膀胱尿液,可在检查前2小时饮开水1000毫升左右,检查前2~4小时不要小便。
4.孕期检查:怀孕期间应注意不要滥查B超,可能致胎儿畸形。医院在收取这些费用后,有责任、有义务告诉孕妇及家人,待产小孩除了卫生部要求必须检出的畸形之外,到底还存在哪些缺陷。对这些缺陷,若医院没有检查出,或者没有履行告知义务,医院就是失职,就应该承担一定的责任。要是在做完B超的前提之下,使孩子出生后医院才告诉耳朵等部位有缺陷,则对生育者来说是一种极大的伤害。
5.眼:检查时将被检眼闭合,非受检眼平视天花板,下颌微微上翘,使瞳孔位于中心位置。检查中不要揉眼,以免检查用的油性液体流入眼内,损伤眼睛。
医疗住院收费票据是由医院开具的,住院收据开票信息包括医院名称、诊疗项目、金额等。主要是为了记录患者在医院的诊疗、、住院等费用。主要用于医疗保险报销、个人所得税抵扣等方面。
做B超检查前注意事项:
1.心脏超声:应休息片刻后脱鞋平卧于检查床上,解开上衣钮扣,暴露胸部,让医生检查。
2.消化系超声:探测易受消化道气体干扰的深部器官时,需空腹检查或作严格的肠道准备。如腹腔的肝、胆、胰的探测前3日禁食牛奶、豆制品、糖类等易于发酵产气食物,检查前1天晚吃清淡饮食,当天需空腹禁食、禁水。病人如同时要作胃肠、胆道X线造影及胃镜检查时,超声波检查应在X线造影前进行,或在上述造影3天后进行。
3.妇科检查:如检查盆腔的子宫及其附件、膀胱、等脏器时,检查前需保留膀胱尿液,可在检查前2小时饮开水1000毫升左右,检查前2~4小时不要小便。
4.孕期检查:怀孕期间应注意不要滥查B超,可能致胎儿畸形。医院在收取这些费用后,有责任、有义务告诉孕妇及家人,待产小孩除了卫生部要求必须检出的畸形之外,到底还存在哪些缺陷。对这些缺陷,若医院没有检查出,或者没有履行告知义务,医院就是失职,就应该承担一定的责任。要是在做完B超的前提之下,使孩子出生后医院才告诉耳朵等部位有缺陷,则对生育者来说是一种极大的伤害。
5.眼:检查时将被检眼闭合,非受检眼平视天花板,下颌微微上翘,使瞳孔位于中心位置。检查中不要揉眼,以免检查用的油性液体流入眼内,损伤眼睛。
医疗住院收费票据是由医院开具的,住院收据开票信息包括医院名称、诊疗项目、金额等。主要是为了记录患者在医院的诊疗、、住院等费用。主要用于医疗保险报销、个人所得税抵扣等方面。